Prévoyance « frais de santé » collective – le nouveau cahier des charges des contrats responsables

Les contributions au financement de régimes de prévoyance « frais de santé » collectifs et obligatoires sont exonérées de cotisations de sécurité sociale et d’impôt sur le revenu dans certaines limites sous réserve, entre autres conditions, sous réserve de respecter le cahier des charges des « contrats responsables ». En pratique, ceci signifie que les garanties doivent ne pas prendre en charge certaines dépenses et, au contraire, en couvrir d’autres (c. séc. soc. art. L. 871-1).

 

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 a posé les bases d’un renforcement de ce cahier des charges, le calendrier d’entrée en vigueur de la réforme ayant par la suite fait l’objet de quelques adaptations à l’occasion d’une loi de financement rectificative (loi 2013-1203 du 23 décembre 2013, art. 56, modifié par la loi 2014-892 du 8 août 2014, art. 14, JO du 9).

 

Un décret vient de définir le nouveau cahier des charges à respecter et le nouveau panier minimum des garanties. (c. séc. soc. art. R. 871-2 modifié ; décret 2014-1374 du 18 novembre 2014, JO du 19). Dans le but de limiter certaines pratiques tarifaires considérées comme excessives, le décret fixe aussi des plafonds de prise en charge applicables à certains postes de soins, lorsque le régime en assure la couverture (optique, dépassements tarifaires des médecins n’ayant pas adhéré au contrat d’accès aux soins). En revanche, aucun changement n’est apporté aux interdictions de prise en charge ou à l’obligation des assurés.

 

Le nouveau cahier des charges des contrats « responsables » s’applique à partir du 1er avril 2015 (loi 2013-1203 du 23 décembre 2013, art. 56-II, al. 3 modifié).

 

Une période transitoire « d’adaptation » est prévue pour les régimes institués par un acte fondateur (accord collectif, accord ratifié par référendum, décision unilatérale de l’employeur) conclu avant le 9 août 2014 et ouvrant droit, à cette date, aux exonérations sociale et fiscale prévues par la législation. Les employeurs concernés ont jusqu’à la première modification postérieure au 9 août 2014 de l’acte ayant institué ces régimes et, au plus tard jusqu’au 31 décembre 2017, pour les mettre en conformité (loi 2013-1203 du 23 décembre 2013, art. 56-IV, al. 2 modifié).

 

Prévoyance « frais de santé » : nouveau cahier des charges des contrats « responsables » (c. séc. soc. art. R. 871-2 modifié)

 

Obligations de prise en charge

 

• Ticket modérateur : intégralité du ticket modérateur à la charge des assurés sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’assurance maladie obligatoire, y compris dans le cadre de la prévention (c. séc. soc. art. R. 871-2, 1°).

Par exception, il n’est pas obligatoire de prendre en charge les frais afférents aux cures thermales, aux médicaments dont le service médical rendu a été reconnu comme faible

• Forfait journalier hospitalier, sans limitation de durée (c. séc. soc. art. R. 871-2, 4°).

 

Frais d’optique (encadrement du niveau de prise en charge lorsque le régime couvre ces frais)

 

• Minima et maxima de prise en charge (une monture et deux verres, ticket modérateur compris) (c. séc. soc. art. R. 871-2, 3°) :

-a) équipement à verres simple foyer dont la sphère est comprise entre – 6,00 et + 6,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries: au minimum 50 € et au maximum 470 € ;

-b) équipement comportant un verre mentionné au a) et un verre mentionné au c): au minimum 125 € et au maximum 610 € ;

-c) équipement à verres simple foyer dont la sphère est hors zone de – 6,00 à + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries et à verres multifocaux ou progressifs: au minimum 200 € et au maximum 750 € ;

-d) équipement comportant un verre mentionné au a) et un verre mentionné au f): au minimum 125 € et au maximum 660 € ;

-e) équipement comportant un verre mentionné au c) et un verre mentionné au f): au minimum 200 € et au maximum 800 € ;

-f) équipement pour adulte à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de – 8,00 à + 8,00 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de – 4,00 à + 4,00 dioptries: au minimum 200 € et au maximum 850 €.

• Monture : pour l’application des maxima de prise en charge, la prise en charge de la monture au sein de l’équipement est limitée à 150 €.

• Périodicité : la prise en charge est limitée à un équipement tous les 2 ans, sauf pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue où un équipement peut être remboursé tous les ans.

 

Encadrement des dépassements d’honoraires des médecins n’ayant pas adhéré au contrat d’accès aux soins

 

Si le régime couvre les dépassements tarifaires des médecins n’ayant pas adhéré au contrat d’accès aux soins (CAS), la prise est charge ne peut pas dépasser la plus petite des deux limites suivantes (c. séc. soc. art. R. 871-2, 2°) :

-125 % du tarif de responsabilité « sécurité sociale » pour les soins délivrés en 2015 et 2016 (puis 100 % à partir de 2017) ;

-le montant pris en charge pour les dépassements des médecins ayant adhéré au CAS minoré d’un montant égal à 20 % du tarif de responsabilité.

 

Interdictions de prise en charge (sans changement) (c. séc. soc. art. L. 871-1 et R. 871-1)

 

• Non prise en charge des majorations supportées par l’assuré en cas de non-respect des règles relatives au parcours de soins avec le médecin traitant (c. séc. soc. art. L. 162-5-3) (1) (2)

• Non prise en charge du forfait de 1 € sur les actes ou consultations pris en charge par l’assurance maladie et réalisés par un médecin, en ville, dans un établissement ou un centre de santé (c. séc. soc. art. L. 322-2, II ; décret 2004-1453 du 23 décembre 2004, art. 1)

• Non prise en charge des franchises médicales sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires (c. séc. soc. art. L. 322-2, III et D. 322-5)

 

Information des assurés (3) (sans changement)

 

Chaque année, communication par la mutuelle, l’institution de prévoyance ou l’entreprise d’assurances aux assurés le montant et la composition des frais de gestion et d’acquisition de l’organisme affectés aux garanties destinées au remboursement et à l’indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, en pourcentage des cotisations ou primes afférents à ce risque (c. séc. soc. art. L. 871-1; arrêté du 17 avril 2012, modifié par arrêté du 26 septembre 2012)

 

(1) Interdiction de prise en charge de la majoration de la participation de l’assuré prévue en cas de non-désignation d’un médecin traitant ou en cas de consultation d’un autre médecin sans prescription du médecin traitant (c. séc. soc. art. R. 322-1-1).

(2) Interdiction de prise en charge des dépassements d’honoraires laissés à la charge de l’assuré en cas de consultation de certains spécialistes sans prescription préalable du médecin traitant.

(3) Régimes institués depuis le 1er janvier 2014 (arrêté du 17 avril 2012, art. 2 modifié par arrêté du 26 septembre 2012).

 

 

Décret 2014-1374 du 18 novembre 2014, JO du 19